TRATAMIENDO ENDOSCOPICO DEL SANGRADO POR ULCERA PEPTICA
Autor: Dr. Juan Antonio Sánchez Valle
Alrededor del 25% de las endoscopias se realiza para tratamiento por sangrado de tubo digestivo alto (STDA). El sangrado de tubo digestivo alto (STDA) suele ceder con medidas conservadoras, pero los casos graves requieren de terapia endoscópica para alcanzar la hemostasia y prevenir el re sangrado.
Sin la terapia endoscópica, la enfermedad ulcerosa péptica con sangrado activo tiene una alta incidencia de recidiva de la hemorrágica o un sangrado persistente.Los sangrados que más frecuentemente requieren de tratamiento endoscópico incluyen sangrado por úlcera activa.
El vaso visible endoscopicamente se identifica como una zona sobre elevada de la mucosa por debajo del cráter de la úlcera que puede tener una coloración rojiza, morado, negra o gris. Una úlcera con un vaso visible tiene un alto riesgo de re sangrado. Los vasos visibles tienen un riesgo particularmente alto de recidiva de la hemorragia sin terapia endoscópica.
Las úlceras con una base limpia o con una mancha pigmentada plana tienen un bajo riesgo de re sangrado y no requieren tratamiento endoscópico.
La sangre acumulada en ciertas zonas puede ocultar lesiones gastrointestinales por lo que deben lavarse para evitar que pasen desapercibidas lesiones de alto riesgo. Es motivo de controversia, sin embargo, la eliminación del coágulo adjunto a una úlcera con lavado vigoroso con agua fría para desprender el coagulo y realizar el tratamiento endoscópico, de hecho, muchos endoscopistas evitar la manipulación de coágulos y tratan médicamente la úlcera con la terapia con IBP (omeprazol, pantoprazol, etc.), para estabilizar el coágulo y promover la hemostasia.
La terapia endoscópica agresiva puede disminuir el riesgo de recidiva hemorrágica, pero no disminuye la necesidad de cirugía o la mortalidad.
Existen lugares desfavorables de localización de la úlcera péptica al aumentar el riesgo de nuevas hemorragias a causa de la proximidad a los grandes vasos y reducen de esta forma la eficacia de la terapia endoscópica por acceso endoscópico difícil. Las posiciones inadecuadas, incluyen la curvatura menor y proximal que se superpone a la arteria gástrica menor, y el bulbo duodenal posterior por la presencia de la arteria gastroduodenal. Las úlceras de gran tamaño (> 2 cm de ancho) y profundas también plantean un mayor riesgo de recidiva hemorrágica.
Las terapias endoscópicas incluyen la inyección, la ablación, y la terapia mecánica. Las tres terapias son eficaces como mono terapia, pero las terapias combinadas aumentan la eficacia. El tratamiento del STDA ha desplazado el tratamiento de quirófano a la sala de endoscopía el tratamiento de la ulcera péptica sangrante.
Ulceras con un vaso visible tiene un 40% a 60% de riesgo de re sangrado y una tasa del 35% de requierir cirugía sin terapia endoscópica que reduce a un 5% a 15% las tasa de nuevas hemorragias y un 5% a 10% la tasa de cirugía después de la terapia endoscópica.
Del mismo modo, los sangrados activos tienen un índice de 90% de sangrados persistentes, si no se tratan, que se reduce a un 10% al 15% de riesgo de re sangrado después de la terapia endoscópica.