FUNDUPLICARURA LAPAROSCOPICA
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
Antes de tomar la decisión de realizar un procedimiento anti reflujo, la presencia de reflujo gastro-esofágico con todas las complicaciones que acompañan, como la esofagitis por reflujo o la formación de estenosis debe ser confirmada.
La deglución de bario preoperatorio debe ser revisada para decartar esófago corto, estenosis esofágica.
El vaciamiento gástrico y la pHmetria de 24 horas deben ser monitoreadas para correlación de dolor del paciente con episodios de reflujo gástrico.
Debido al uso de medicamentos como la ranitidina o el omeprazol la aclorhidria gástrica puede permitir el sobrecrecimiento bacteriano, y por lo tanto los antibióticos peri operatorios deben ser administrados.
POSICIÓN
El paciente se coloca en la posición de litotomía para permitir al cirujano operar entre las piernas del paciente. Esto permite un cómodo acceso al hiato esofágico.
INSICION Y ESTABLECIMIENTO DEL NEUMOPERITONEO
La insición inicial es transversal y en el pliegue que se hace por encima del ombligo, se diseca en forma roma el tejido subcutáneo hasta encontrar la línea alba.
Se toma la piel con dos pinzas de campo y se la levanta para insertar la aguja de Veress través de la fascia hasta la cavidad peritoneal.
La punta de la aguja de Veress debe ser dirigida hacia los pies del paciente para evitar la lesión inadvertida de la aorta abdominal.
Se inicia la insuflación Intra abdominal cosa que la cavidad abdominal se distiende uniformemente dando un sonido timpánico a la percusión. La presión intra-abdominal debe tener un aumento gradual. Una vez que la presión intra-abdominal ha alcanzado alrededor de 15 mmHg y se ha introducido 2,5 a 3 litros de CO2 se retira la aguja de Veress.
COLOCACION DE PUERTOS
Cuatro puertos de exploración se sitúan a lo largo de un semicírculo frente al apéndice xifoides. El ayudante en el lado derecho del paciente opera la cámara. El paciente se coloca en una posición de Trendelenburg.
TÉCNICA DE LA FUNDUPLICATURA LAPAROSCOPICA
Después de la colocación de todos los puertos, se hace una abertura en el ligamento gastrohepático y se extiende por el esófago intra-abdominal. La disección de todo el hiato esofágico es similar a la del procedimiento abierto.
Los dos pilares son claramente identificados, y la parte inferior de 3 a 4 cm. del esófago abdominal es movilizado. El esófago se retrae a la derecha, y el defecto hiatal se cierra con suturas de seda, prolene o ethibon. Para evitar la tensión excesiva del cierre se puede colocar una bujía esofágica de 60 P. Maloney.
A continuación, con la ayuda de un bisturí armónico, se diseca los vasos cortos en la parte proximal de la curvatura mayor para poder liberarla.
Un drenaje de Penrose se coloca alrededor del esófago abdominal para elevarlo hacia la pared abdominal anterior. Esto abre el espacio retroesofágica, mediante el cual el asistente puede captar el fondo de ojo previamente liberado y pasarlo por debajo y al lado izquierdo del esófago.
Por último, el envoltorio del fondo, de aproximadamente 2 cm., se sutura de modo que queda fondo-esófago-fondo gástrico de una manera similar a la técnica abierta.
Una vez finalizado el procedimiento, la zona del hiato esofágico es irrigada con solución salina. Los sitios del puerto se retiran bajo visión directa.
CIERRE
Los defectos de la fascia, en los centros peri umbilical y infraxifoide se cierran con puntos en cruz utilizando sutura 0-0 absorbibles. La piel se aproxima con puntos subdermicos de dermalon 3-0.