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La preparación preoperatoria para la colecistectomía laparoscópica es similar a la colecistectomía abierta, básicamente se requiere de ayuno de por lo menos 6 horas.
Se coloca al paciente en posición acostado boca arriba, y bajo anestesia general con intubación endotraqueal. Para evitar posibles lesiones inadvertidas en el estómago o la vejiga, a veces se coloca una sonda naso gástrica y un catéter vesical.
El paciente está preparado y cubierto en la habitual forma estéril. Tubo de insuflación, los cables de la cámara, y el tubo de succión están garantizados. La cámara laparoscópica es a color.
Se hace una incisión en la piel en forma transversal por encima del ombligo, y con disección roma se llega a la línea alba. Con dos pinzas de piel el cirujano levanta la piel y la pared abdominal e inserta la aguja de Veress para insuflación de gas o directamente el trocar de 10 mm a través de la fascia en la cavidad peritoneal.
La punta de la aguja de Veress debe ser dirigida hacia los pies del paciente para evitar la lesión inadvertida de la aorta abdominal.
Para confirmar la presencia de la aguja dentro de la cavidad abdominal, se realiza una prueba de caída con una gota de agua: mientras la pared abdominal se levanta con las pinzas, una gota de solución salina se coloca en el centro de la aguja. La gota de solución salina debe caer rápidamente si la punta de la aguja de Veress está dentro de la cavidad peritoneal.
Se inicia la insuflación abdominal, y la lectura de la presión inicial debe seguir siendo relativamente baja. Presiones de alta durante el inicio de la insuflación indican que la aguja probablemente no está bien colocado y debe ser reubicada o reinsertada.
Un puerto de 10-mm, se coloca a través de la incisión transversal en ombligo. La cámara de vídeo se transmite a través de la cánula para realizar un examen cuidadoso para confirmar su presencia dentro de la cavidad intra abdominal, para excluir algún daño involuntario, y para ver la vesícula biliar.
A continuación, tres puertos necesitan ser colocados a lo largo de la línea media, línea medio clavicular y la línea axilar anterior a lo largo de una línea recta imaginaria que es equivalente a la incisión tradicional de la cirugía abierta.
La ubicación exacta de estos puertos, sin embargo, puede ser determinada por empujar la pared abdominal en el exterior y luego de confirmar que esta sería la ubicación adecuada de visualización con la cámara de vídeo.
Bajo visión directa, primero un puerto de 10-mm, se coloca en la línea media de aproximadamente 5 a 6 cm por debajo del apéndice xifoides. A continuación, otro puerto de 5-mm se coloca en la línea clavicular media y en la línea axilar anterior.
Uno de los fundamentos de la seguridad en la cirugía laparoscópica es que cada vez que un instrumento es pasado a través del puerto debe ser bajo visión directa, los instrumentos no debe ser insertado a ciegas, para evitar una lesión intra-abdominal.
Antes que comience la disección, el paciente se coloca en la posición de Trendelenburg y una pinza pasa a través del puerto más lateral para tomar el fondo de la vesícula biliar y llevarla hacia el hombro derecho.
Otra pinza se pasa a través del puerto medio clavicular para tomar el infundíbulo o cuello de la vesícula biliar, y se retraen lateralmente para colocar el conducto cístico en tensión.
El revestimiento peritoneal en el triángulo de Calot es cuidadosamente disecado usando la tijera o el gancho laparoscopico. Se limpia el tejido graso de este lugar para poder identificar el conducto cístico. Con un disector de ángulo recto se diseca el conducto cístico y también su unión con el conducto biliar común el cual debe ser claramente visualizado. Es importante asegurarse de que la unión de la vesícula biliar con el conducto cístico para evitar una lesión inadvertida del conducto hepático derecho.
Si es difícil identificar el conducto cístico se debe disecar el peritoneo de la vesícula biliar, el peritoneo que cubre a cada lado el lecho de la vesícula biliar para ser cuidadosamente dividida.
Si la unión del conducto cístico con la vesícula biliar no está todavía identificada con seguridad, el procedimiento debe ser convertido a una colecistectomía abierta.
La conversión a un procedimiento abierto no debería ser considerada una derrota, sino una decisión prudente por parte del cirujano.
Una vez identificado el conducto cístico se aplican dos clips proximales y dos clips distales y cortar conducto cístico. Con más disección roma y cortante en el triángulo de Calot, se identifica la arteria cística y se remontan a la pared de la vesícula biliar. Una vez bien identificada la arteria cística, es ligada con hemoclips y dividida.
A continuación, se diseca la vesícula biliar de su lecho hepático. Para lograr esto, el infundíbulo de la vesícula biliar es captado junto a la hemoclips. Mientras que la vesícula biliar se gira de lado a lado, la cubierta peritoneal y el tejido areolar se dividen con el gancho del electro bisturí. A medida que la disección se acerca al fondo de la vesícula biliar, se reduce la retracción cefálica.
El infundíbulo se retrae, la cama de la vesícula biliar es inspeccionada, y la hemostasia se completa.
Una vez que la vesícula biliar es completamente libre de su lecho hepático, la cámara se transfiere al puerto que está en la parte superior del abdomen y con una bolsa laparoscópica que se introduce por el puerto umbilical se retira la vesícula biliar.
La incisión umbilical puede ser necesario extenderse si hay dificultad para extracción de la vesícula biliar distendida por piedras grandes o inflamación importante de su pared. Cualquier derrame de bilis o de sangre es aspirado. Si se va colocar un drenaje, este se exterioriza a través del puerto más lateral y se dirige hacia la bolsa de Morison subhepático bajo visión directa.
Los defectos de la fascia o apreturas de los puertos, en la región peri umbilical e infra xifoidea se cierran con suturas absorbibles. La piel se aproxima con puntos subdermicos. Una vez que el paciente está despierto en la sala de recuperación, la sonda naso gástrica y el catéter vesical puede ser retirados.
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